Form – pracovní verze

Vážení klienti,

vzhledem k Vaší často tíživé situaci jsme se snažili co nejvíce usnadnit podávání žádostí. Nejjednodušším a nejrychlejším způsobem by měl být následující formulář, který z pohodlí domova vyplňte a odešlete. Před vyplněním si projděte informace v pravé části stránky. K vyřízení Vaší žádosti přistoupíme co nejrychleji.

Vážení klienti, je nutné vyplnit všechna pole daty, jinak formulář nelze odeslat.

ÚDAJE O PACIENTOVI

SITUACE V BUDOVĚ POBYTU pacienta *
ROZHODNUTÍ O UKONČENÍ ONKOLOGICKÉ LÉČBY *
 

ÚDAJE O PŘIHLAŠUJÍCÍ / PEČUJÍCÍ OSOBĚ

Souhlas se zpracováním osobních údajů, v souladu se zásadami ochrany osobních údajů, zveřejněnými na tomto webu. *

Než žádost odešlete

Jedná se o elektronickou formu podání prvotních potřebných informací o pacientovi a jeho zdravotním stavu, kontaktu na pečující osobu, která žádost podává. Standardní platná přihláška je následně vyřízena až při osobním kontaktu s pečující osobou.

Na Váš uvedený e-mail obdržíte potvrzení, že byla žádost odeslána a že jsme ji obdrželi.

Vaši žádost ihned po přijetí posoudí lékař a odborný personál.

Telefonicky Vás budeme obratem kontaktovat a dohodneme osobní schůzku s pečující osobou a vstupní vyšetření pacienta.

Při prvním osobním setkání Vás seznámíme s plánem dalších postupů a paliativní péče, potvrdíme přihlášku k péči v písemné formě. 

Dbejte, prosím, na pečlivé a pravdivé vyplnění požadovaných údajů, jsou potřebné pro prvotní posouzení žádosti.

Nezapomeňte potvrdit souhlas se zpracováním údajů, jinak žádost nelze odeslat.

Potvrďte antispamovou kontrolu, která zabraňuje zneužití odesílacího formuláře.

Vaše uvedené osobní údaje budou zpracovány dle interní směrnice GDPR zdravotního ústavu PAHOP a dle zásad ochrany osobních údajů, uvedených na tomto webu. Údaje Pahop NEPOSKYTUJE žádným dalším třetím osobám, pokud to není nutné v souvislosti s poskytovanou péčí o pacienta, kdy musí on sám nebo pečující osoba s touto skutečností souhlasit.