Žádost o poskytnutí mobilní hospicové péče

Vážení klienti,

na této stránce můžete zatím nezávazně požádat náš ústav o mobilní hospicovou péči. Nejjednodušším a nejrychlejším způsobem by měl být následující formulář, který z pohodlí domova vyplňte a odešlete. Před vyplněním si projděte informace v pravé části stránky. K vyřízení Vaší žádosti přistoupíme co nejrychleji.

Vážení klienti, je nutné vyplnit všechna pole daty, jinak formulář nelze odeslat.

ÚDAJE O PACIENTOVI

SITUACE V BUDOVĚ POBYTU pacienta *
ROZHODNUTÍ O UKONČENÍ ONKOLOGICKÉ LÉČBY *
 

ÚDAJE O PŘIHLAŠUJÍCÍ / PEČUJÍCÍ OSOBĚ

Souhlas se zpracováním osobních údajů, v souladu se zásadami ochrany osobních údajů, zveřejněnými na tomto webu. *

faq

Než žádost odešlete

Jedná se o elektronickou formu podání prvotních potřebných informací o pacientovi a jeho zdravotním stavu, kontaktu na pečující osobu, která žádost podává. Standardní platná smlouva o mobilní hospicové péči je následně uzavřená až při osobním kontaktu s pečující osobou.

Na Váš uvedený e-mail obdržíte potvrzení, že byla žádost odeslána a že jsme ji obdrželi.

Vaši žádost ihned po přijetí posoudí odpovědný koordinátor.

Telefonicky nebo e-mailem Vás budeme obratem kontaktovat a dohodneme osobní schůzku s pečující osobou a vstupní šetření stavu pacienta.

Při prvním osobním setkání Vás seznámíme s plánem dalších postupů a připravíme smlouvu o mobilní hospicové péči v písemné formě. 

Dbejte, prosím, na pečlivé a pravdivé vyplnění požadovaných údajů, jsou potřebné pro prvotní posouzení žádosti.

Nezapomeňte potvrdit souhlas se zpracováním údajů, jinak žádost nelze odeslat.

Potvrďte antispamovou kontrolu, která zabraňuje zneužití odesílacího formuláře.

Vaše uvedené osobní údaje budou zpracovány dle interní směrnice GDPR zdravotního ústavu PAHOP a dle zásad ochrany osobních údajů, uvedených na tomto webu. Údaje Pahop NEPOSKYTUJE žádným dalším třetím osobám, pokud to není nutné v souvislosti s poskytovanou péčí o pacienta, kdy musí on sám nebo pečující osoba s touto skutečností souhlasit.